Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1949 — Hess y Moniz: dos formas de intervenir en el cerebro
Lo que aprenderá al leer este artículo
Comprenderá por qué la ciencia precisa de Hess, que estimuló con exactitud el diencéfalo del cerebro de un gato para revelar las funciones de integración del sistema nervioso autónomo, y el procedimiento radical de Moniz, que consistió en la sección de la sustancia blanca frontal en pacientes con trastornos mentales graves, recibieron juntos el Nobel en el mismo año. Además, reflexionará sobre las perspectivas y las autocrítica que este contraste extremo nos deja hoy. Verá el rostro honesto de uno de los premios más controvertidos en la historia del Nobel.
Una historia que desafía el sentido común: ¿el Premio Nobel siempre ha sido justo?
Al hablar del Premio Nobel, a menudo partimos de la premisa implícita de que todos los galardones siguen siendo correctos hoy en día. Aunque esta suposición suele mantenerse, el premio de 1949 es un caso donde dicha premisa se tambalea claramente.
Ese año, el premio se dividió en dos partes. Una fue para el suizo Walter Hess, cuya investigación sigue siendo hoy un pilar de la neurología. La otra fue para el portugués Egas Moniz, cuyo procedimiento (leucotomía) es reevaluado hoy por la mayoría de los psiquiatras como una intervención primitiva y poco ética. El hecho de que estas dos figuras compartieran el mismo premio es una pesada ironía que perdura en la historia del Nobel.
En este artículo, abordaremos las historias de ambos personajes de manera honesta y conjunta. Alabar a Hess y pasar por alto a Moniz no permitiría transmitir la verdadera esencia de este premio. Debemos analizar qué diferenció sus enfoques, por qué en aquella época ambos pudieron estar unidos en el mismo premio y qué lecciones extraemos hoy de este contraste.
Si expresamos este contraste en lenguaje de CS, ambos investigadores utilizaron privilegios de sudo en el sistema llamado cerebro. Sin embargo, su modo de uso fue opuesto. Hess activó funciones específicas mediante llamadas a una API determinada, mientras que Moniz eliminó módulos del kernel de forma indiscriminada. Ambos enfoques requerían privilegios potentes, pero diferían radicalmente en su precisión y en su grado de irreversibilidad.
El paisaje de la época: la era de las intervenciones radicales en psiquiatría
1949 fue un año en el que el mundo buscaba un nuevo equilibrio y la psiquiatría alcanzó su punto álgido de intervencionismo radical.
En abril, se fundó la Organización del Tratado del Atlántico Norte (OTAN). En agosto, la Unión Soviética tuvo éxito en su primera prueba de bomba atómica. El equilibrio nuclear se convirtió en la nueva condición de la Guerra Fría, y la política internacional de los siguientes medio siglos se movería sobre este equilibrio. En octubre, se fundó la República Popular China, reconfigurando fundamentalmente el panorama político del continente asiático.
En esta época, la psiquiatría se encontraba en una situación clínica extremadamente difícil. Aún no existían fármacos eficaces para lo que hoy llamamos esquizofrenia (la clorpromazina no se introdujo hasta 1952). Tampoco había antidepresivos para la depresión (el primer antidepresivo tricíclico, la imipramina, llegó en 1957). Las unidades de enfermedades mentales en los hospitales tenían el carácter de grandes instalaciones de aislamiento donde los pacientes permanecían encerrados durante décadas, y la desesperación de los médicos era profunda ante la casi inexistencia de tratamientos eficaces.
Esta desesperación fue el trasfondo que impulsó la aplicación masiva de varias intervenciones radicales: la terapia de choque insulínico (que sumía al paciente en un coma hipoglucémico), la terapia electroconvulsiva (TEC) y la lobotomía frontal. Desde la perspectiva actual, gran parte de estos procedimientos se evalúan como intervenciones excesivas, pero para los clínicos de la época prevalecía la idea de que era mejor hacer algo que no hacer nada. Más tarde, aprendimos con dificultad que esta misma percepción debía ser revisada.
Es necesario recordar que el Comité Nobel otorgó el premio en este contexto. No eran dementes; basándose en la mejor comprensión disponible en aquel momento, consideraron necesario reconocer cualquier intervención clínica contra las enfermedades mentales. Esta decisión fue parcialmente justificada en su tiempo y ha sido reevaluada con el paso de los años.
Al compararlo con la historia de Corea, 1949 es el año en que Kim Gu fue asesinado por Ahn Doo-hee en junio. Las turbulencias de la política inicial de la República de Corea alcanzaron su punto máximo y, al año siguiente, ya resonaban los preludios de la Guerra de Corea. Fue un fragmento de una época en la que las intervenciones radicales se justificaban de diversas formas en todo el mundo.
Walter Hess — El descubrimiento de la API precisa
Walter Rudolf Hess fue un fisiólogo suizo de Zúrich. Su trayectoria vital es peculiar: originalmente oftalmólogo, dejó la oftalmología en 1912, a los 34 años, para dedicarse a la fisiología pura. Posteriormente, durante 40 años como profesor de fisiología en la Universidad de Zúrich, dedicó más de 20 años a un único problema: la función de integración autonómica del diencéfalo.
Su metodología fue decisiva. Insertó electrodos extremadamente precisos en el cerebro de gatos anestesiados y, tras su recuperación, estimuló regiones específicas mediante los electrodos en momentos posteriores. La posición exacta de los electrodos se confirmó mediante disección post mortem. Con este método, pudo mapear qué respuestas autonómicas provocaba la estimulación de regiones específicas del diencéfalo.
Los resultados fueron sorprendentemente precisos. Estimular la parte anterior del hipotálamo provocó un estado de predominio parasimpático (disminución de la frecuencia cardíaca, aumento de la digestión, inducción del sueño). Estimular la parte posterior provocó un estado de predominio simpático (aumento de la frecuencia cardíaca, dilatación de las pupilas, postura defensiva). Estimular la parte lateral indujo el apetito, y estimular otro punto específico produjo una respuesta de miedo precisa (el pelo del gato se erizaba, la espalda se arqueaba y adoptaba una postura de resistencia).
Este descubrimiento fue decisivo por dos razones. En primer lugar, demostró que el sistema nervioso autónomo no es simplemente un sistema distribuido en la médula espinal y la periferia, sino que está regulado de forma integral por un sistema central cerebral. Anteriormente, se creía que el sistema nervioso autónomo funcionaba solo de forma refleja. En segundo lugar, reveló que cada función autonómica se mapea en una ubicación específica del cerebro. Este mapa es el prototipo del mapa funcional del hipotálamo que se encuentra en los libros de texto de neurología actuales.
En términos de CS, lo que Hess hizo se puede resumir así: mapeó con precisión los endpoints de la API del cerebro. Estableció relación por relación: "si se envía una señal a esta dirección, se obtiene esta respuesta". Ubicación exacta, intensidad de estimulación exacta, respuesta exacta. Este enfoque estableció un nuevo estándar en la investigación cerebral, y la expansión de este enfoque es la base de técnicas sofisticadas de neuromodulación actuales, como la estimulación cerebral profunda (DBS), la estimulación magnética transcraneal (TMS) y la optogenética.
Los electrodos de DBS que se insertan hoy en el núcleo subtalámico de pacientes con la enfermedad de Parkinson utilizan, en principio, el mismo enfoque que los experimentos de Hess con gatos a principios del siglo XX: enviar una señal precisa a un endpoint específico de la API cerebral para provocar únicamente la respuesta deseada.
Egas Moniz — La tentación de borrar el kernel de forma indiscriminada
António Egas Moniz fue neurólogo y político de la Universidad de Lisboa, Portugal. Su trayectoria fue completamente diferente a la de Hess. Fue el ministro de Asuntos Exteriores que asistió a la Conferencia de Paz de París de 1917 como representante de Portugal, y el neurólogo que desarrolló por primera vez la angiografía cerebral en 1927. Era un intelectual ambicioso, político e internacional.
En 1935, inició un nuevo procedimiento: la leucotomía (posteriormente renombrada como lobotomía). El principio era extremadamente simple: perforar el cráneo, insertar una herramienta especial y seccionar la sustancia blanca (haces de fibras nerviosas) entre el lóbulo frontal y el tálamo. Se esperaba que esta sección aliviara los síntomas de pacientes con enfermedades mentales graves.
¿Por qué se inició este procedimiento tan radical? Es necesario comprender el contexto. En 1935, durante la Sociedad Internacional de Neurología en Londres, Moniz escuchó la presentación de dos académicos estadounidenses (Jacobson y Fulton). Ellos informaron que, al realizar una sección del lóbulo frontal en chimpancés, las respuestas emocionales se atenuaban drásticamente. Moniz decidió extender esta observación a los pacientes con trastornos mentales humanos. El primer procedimiento se llevó a la cabo en noviembre de ese mismo año en el Hospital de Santa Marta, en Lisboa, con pacientes que padecían depresión y ansiedad graves.
Desde su perspectiva, los primeros resultados fueron "exitosos". Tras el procedimiento, las intensas respuestas emocionales de los pacientes disminuyeron, y él reportó esto como un efecto terapéutico. Posteriormente, su equipo publicó 40 casos iniciales, lo que generó asombro e interés en la comunidad académica internacional.
Aquí es donde el procedimiento entra en un ciclo completamente distinto. El estadounidense Walter Freeman adoptó este método y lo transformó en una forma mucho más radical. La "lobotomía con picahielo" de Freeman —que consistía en insertar un instrumento con forma de picahielo por encima de la órbita ocular, bajo el párpado superior, completando la intervención en cuestión de minutos— se realizó más de 50.000 veces en Estados Unidos durante las décadas de 1940 y 1950. Durante este periodo, una gran cantidad de pacientes en hospitales psiquiátricos estadounidenses fueron sometidos a este procedimiento, y muchos experimentaron cambios graves de personalidad, deterioro cognitivo y pérdida de autonomía.
En este punto, el procedimiento pierde su carácter de "tratamiento" y pasa a ser de "control". Desde la perspectiva actual, el consenso en la historia de la psiquiatría es que, en esta época, los casos en los que la lobotomía destruyó la personalidad y la autonomía de los pacientes fueron mucho más numerosos que aquellos en los que mejoraron sus trastornos mentales.
También hubo una oscura ironía en la propia vida de Moniz. En 1939, fue baleado por un paciente psiquiátrico en su consultorio, lo que le provocó una parálisis de la cintura hacia abajo. Debido a esto, no pudo asistir a la ceremonia de entrega del Premio Nobel. El contraste de que él mismo resultara herido por un paciente que podría haber sido objeto del procedimiento que él desarrolló deja una huella imborrable en su historia.
Comparación de los enfoques desde la perspectiva de la CS
Analicemos cómo abordó el cerebro cada uno utilizando el lenguaje de la Ciencia de la Computación (CS).
El enfoque de Hess: Tratar el cerebro como un sistema para el cual aún no existe documentación de API, y crear dicha documentación mediante la aplicación de estímulos de intensidad precisa en puntos exactos para observar las respuestas. El estímulo era completamente reversible (al apagar la estimulación eléctrica, la respuesta volvía a su estado original). Era un enfoque de observación y comprensión del sistema.
El enfoque de Moniz: Tratar el cerebro como un sistema problemático que realiza acciones no deseadas, y detener dichas acciones eliminando por completo el módulo que se sospecha que es el problema. La eliminación era completamente irreversible (la sustancia blanca seccionada no vuelve a regenerarse). Era un enfoque de intervencia y manipulación del sistema.
Este contraste representa una dicotomía fundamental y recurrente en la ingeniería de sistemas: ¿priorizar la observación y la comprensión o priorizar la intervención y el control? La respuesta depende del contexto. En situaciones de crisis, la intervención puede ser prioritaria; en situaciones estables, la observación lo es. Sin embargo, el criterio decisivo para el juicio es el grado de irreversibilidad de la intervención. Las intervenciones reversibles pueden someterse a experimentación, pero las intervenciones irreversibles deben abordarse con extrema cautela.
La razón central por la que la lobotomía de Moniz está siendo reevaluada hoy radica en este punto: se realizó una implementación masiva de intervenciones irreversibles sin comprender adecuadamente su grado de irreversibilidad. Esta fue la gran lección aprendida por la psiquiatría posterior, y esta reflexión ha conducido a los principios clínicos actuales de priorización del tratamiento farmacológico, integración de la terapia cognitivo-conductual y uso extremadamente limitado de la neurocirugía psiquiátrica.
La neurocirugía psiquiátrica no ha sido completamente abolida hoy. Procedimientos de precisión como la capsulotomía o la DBS (estimulación cerebral profunda), aplicados en casos extremos de trastorno obsesivo-compulsivo, son herederos del enfoque de Hebb y se realizan únicamente bajo una estricta evaluación y con el consentimiento explícito del paciente. Es decir, hoy continuamos esta narrativa avanzando hacia llamadas a API precisas mientras evitamos al máximo las eliminaciones indiscriminadas del kernel.
¿Por qué es importante?
La lección que la experiencia de 1949 nos lega es que "la justificación de una intervención médica debe juzgarse por su precisión y su capacidad de reversibilidad".
El contraste entre dos enfoques que tratan el mismo cerebro sirvió como brújula para determinar hacia dónde debía desarrollarse la psiquiatría durante los siguientes cincuenta años. Hoy, el flujo de la práctica psiquiátrica se ha refinado siguiendo el orden farmacología → psicoterapia → neuromodulación precisa, y las intervenciones indiscriminadas irreversibles solo se permiten en casos extremadamente excepcionales. Detrás de este flujo reside la pesada lección de 1949.
Otra lección es que "la ciencia es un sistema que se autocorrige, pero esa autocorrección requiere tiempo y, durante ese período, hay víctimas". Aunque la lobotomía fue finalmente reevaluada y encaminada hacia su abandono, decenas de miles de pacientes recibieron procedimientos irreversibles en el ínterin. Este caso demuestra que la mera existencia de un sistema de autocorrección es insuficiente; lo decisivo es qué tan rápido opera dicha corrección.
Hoy nos encontramos ante múltiples nuevas intervenciones médicas: edición genética, interfaces cerebro-máquina y diversos implantes biológicos. Cada una tiene distintos grados de irreversibilidad y poblaciones objetivo diferentes. Lo que la experiencia de 1949 nos exige es evaluar con la mayor precisión posible la precisión y la capacidad de reversibilidad de cada intervención antes de llevarla a cabo, y posponer al máximo la decisión de realizar intervenciones irreversibles.
La decisión del Comité Nobel de dividir este premio a partes iguales entre dos personas fue lo mejor que se pudo hacer en su momento, pero desde la perspectiva actual, solo es parcialmente justificable. El hecho de que este premio nos deje un sentimiento de vergüenza es, en sí mismo, una prueba de que la ciencia conserva su capacidad de autoexamen. No es el sistema perfecto el que perdura, sino el sistema capaz de reconocer sus propios errores.
Resumen de Hess y Moniz de 1949: Hess cartografió con precisión las funciones de integración del sistema nervioso autónomo mediante la estimulación del diencéfalo en gatos, mientras que Moniz introdujo la lobotomía, que consistía en la sección de la sustancia blanca del lóbulo frontal en pacientes con trastornos mentales graves. El marcado contraste entre ambos enfoques sirvió como brújula para que la psiquiatría aprendiera a distinguir entre intervenciones precisas e intervenciones indiscriminadas. Sigue siendo uno de los premios más controvertidos en la historia del Nobel.
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