1942 — La frontera entre la ética y la ciencia
Lo que aprenderás al leer este texto
En 1942, año en que se suspendió el Premio Nobel, comprenderás la escala y la naturaleza de los experimentos humanos realizados por los nazis, la Unidad 731 y el caso de Tuskegee, contrastándolos con el proceso de producción masiva de penicilina que se perfeccionaba silenciosamente en Peoria, Estados Unidos. Entenderás por qué este contraste extremo fue el precursor inevitable del Código de Núremberg (1947) y de los actuales IRB y el consentimiento informado.
Una historia distinta al sentido común — La verdadera cara de la "época oscura de la medicina"
Al hablar de la historia de la medicina en 1942, suele comenzar con los experimentos humanos de los médicos nazis y terminar concluyendo que aquello fue locura. Sin embargo, este es un marco erróneo para comprender este período.
La mayoría de los médicos nazis no eran locos. Eran médicos titulados y formados en universidades; escribían artículos, asistían a congresos y creían sinceramente que sus experimentos eran "ciencia". Shiro Ishii, de la Unidad 731, era el mejor graduado de la Escuela Médica del Ejército. Los funcionarios del Servicio de Salud Pública de los EE. UU. que dirigieron el estudio de la sífilis de Tuskegee durante 40 años también creían, en su mayoría, que estaban desempeñando su labor profesional con diligencia.
Entonces, ¿cuál era el problema? El hecho de que el concepto mismo de "consentimiento y beneficio del paciente" estaba institucionalmente ausente. La clave para entender 1942 es reconocer que esto no fue producto de la locura, sino de la ausencia de un sistema —y que dicha ausencia sistémica generó la reacción que culminaría en el Código de Núremberg.
Utilicemos una analogía de Ciencias de la Computación. El sistema de experimentación médica de esta época era similar a un proceso demonio (daemon process) ejecutado sin verificación de permisos. El proceso funcionaba correctamente: recopilaba datos, generaba gráficos y publicaba artículos. Sin embargo, no existía un audit trail que supervisara bajo qué usuario y con qué permisos se ejecutaba el proceso, ni un gate que exigiera aprobación previa a su ejecución. Como resultado, el proceso contaminó el sistema completo. Lo que surgió tras revelarse la contaminación fueron las contrapartes médicas de los registros de auditoría (audit logs) y la gestión de accesos (access control) que conocemos hoy: los IRB y el consentimiento informado.
Esta analogía se rompe parcialmente en este punto. El daño de un proceso demonio suele ser principalmente la corrupción de datos, mientras que el daño de los experimentos humanos de esta época fue la muerte y el sufrimiento de personas vivas. Debemos recordar siempre esta limitación: la metáfora del sistema no puede contener todo el peso de cada ser humano. Continuaremos el relato teniendo presente este límite.
El panorama de la época — La ejecución masiva del Holocausto
1942 fue el año en que el Holocausto pasó de la planificación a la ejecución masiva.
El 20 de enero, en la conferencia de Wannsee, en las afueras de Berlín, la cúpula nazi definió los planes detallados para el exterminio de los judíos. En los meses siguientes, los campos de exterminio de Treblinka, Sobibór y Bełżec en Polonia comenzaron a operar. En marzo, se construyó la primera cámara de gas en Auschwitz II (Birkenau) y, a partir del verano, comenzaron las matanzas masivas.
En el verano de ese mismo año, comenzó la batalla de Stalingrado. Esta batalla se prolongó hasta febrero del año siguiente y dejó más de dos millones de bajas entre ambos bandos. Fue la batalla urbana más devastadora de la historia. En junio, Estados Unidos obtuvo una victoria decisiva en la batalla de Midway, en el Pacífico, convirtiendo ese año en el punto de inflexión del frente del Pacífico.
En este año, cuando la guerra entró en su fase más oscura, la medicina se radicalizó en dos direcciones extremas. Por un lado, los experimentos con humanos se expandieron a una escala sin precedentes; por otro, como reacción a ello, se fue acumulando silenciosamente el material que más tarde sentaría las bases de la ética médica.
Al contrastarlo con la historia de Corea, 1942 fue el año en que el incidente de la Sociedad Lingüística Coreana se intensificó y los académicos fueron arrestados en masa (comenzó en octubre de 1941). Mientras los intelectuales coreanos eran sometidos a interrogatorios y torturas en las prisiones, en Europa y Manchuria se llevaban a cabo, a gran escala, otras formas de destrucción de la dignidad humana mediante experimentos con seres humanos. Fue una época en la que la violencia estatal penetraba de manera distinta en el conocimiento y en los cuerpos.
Sombras — La ausencia de tres sistemas
El sistema experimental de los médicos nazis
Los experimentos de hipoxia e hipotermia dirigidos por Sigmund Rascher en el campo de concentración de Dachau alcanzaron su punto álgido en 1942. Estos experimentos, en apariencia, eran medicina aeronáutica para la Luftwaffe alemana. El objetivo era determinar cómo responder a la enfermedad por descompresión a gran altitud y cuánto tiempo podrían resistir los pilotos que caían al Mar del Norte bajo condiciones de hipotermia.
Los sujetos fueron cientos de judíos, gitanos y prisioneros de guerra soviéticos. Se medía el tiempo hasta la muerte al reducir la presión en una cámara de hipoxia y se experimentaba sumergiéndolos en agua helada para determinar a qué temperatura corporal la recuperación era irreversible. Los artículos científicos se publicaron y los datos fueron, de hecho, precisos.
El tratamiento posterior de estos datos planteó una difícil pregunta en la historia de la medicina: ¿se deben utilizar los datos obtenidos mediante métodos mortales? Más tarde se reveló que algunos investigadores consultaron estos datos al desarrollar protocolos para el tratamiento de la hipotermia. Otros académicos se opusieron firmemente, argumentando que el uso de estos datos equivaldría a validar retroactivamente la legitimidad del experimento. Este debate aún no ha concluido.
Los experimentos con gemelos realizados por Josef Mengele en Auschwitz alcanzaron su punto álgido a partir de 1943, pero ya en 1942 se había establecido un sistema que reclutaba por la fuerza a médicos judíos como asistentes de experimentación. La característica de este sistema era un ciclo cerrado. Los sujetos de experimentación rara vez sobrevivían a los procedimientos, y la mayoría de los asistentes que sobrevivieron fueron asesinados más tarde. Es decir, estaba diseñado para evitar que los datos y los testigos salieran del sistema.
Unidad 731: Experimentación humana a escala continental
La Unidad 731, ubicada cerca de Harbin, en Manchuria, era una organización de investigación de guerra biológica del ejército japonés dirigida por Shiro Ishii (石井四郎) desde 1932. Para 1942, esta unidad ya se había consolidado como un sistema de procesamiento masivo.
Los sujetos de experimentación eran llamados "maruta" (まるた, tronco). Este apodo resume la naturaleza del sistema: la instauración de un lenguaje que trataba a los seres humanos como material de experimentación. Los "maruta" eran generalmente disidentes, miembros de la resistencia y civiles capturados de China, Corea, la Unión Soviética y Mongolia. Los experimentos eran sumamente amplios: desde la inyección de bacterias de peste, cólera, ántrax y tifus para observar la progresión de la infección, hasta la disección fetal de mujeres embarazadas, disecciones en vivo y experimentos de congelación.
La característica de esta unidad era la investigación médica sumergida en una organización militar. Ishii era egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tokio, y la mayoría de los investigadores de la unidad eran médicos titulados. Tras la guerra, Ishii y muchos de sus investigadores fueron eximidos de juicios por crímenes de guerra a cambio de un intercambio de datos con Estados Unidos. Estados Unidos optó por obtener el valor militar de estos datos sin exigir responsabilidad penal por los experimentos. Esta decisión es una carga que la historia de la medicina todavía arrastra con pesadumbre.
Tuskegee: La sombra de Estados Unidos
El Estudio del curso natural de la sífilis no tratada en hombres negros (Tuskegee Study of Untreated Syphilis in the Negro Male), iniciado en 1932 en Tuskegee, Alabama, continuaba silenciosamente en 1942. Los sujetos eran 399 hombres afroamericanos infectados con sífilis. El objetivo del estudio era observar el curso natural de la enfermedad sin tratar a estos hombres.
En 1942, podría haber habido margen para argumentar que la cura clínica de la sífilis era imposible, ya que la penicilina aún no se producía en masa. Sin embargo, incluso después de que la penicilina se estableciera como el tratamiento estándar para la sífilis tras 1945, el estudio continuó y se prolongó durante 40 años, hasta que fue denunciado por la prensa en 1972. Los sujetos fueron engañados, creyendo que estaban recibiendo tratamiento para una enfermedad local conocida como "mala sangre" (bad blood).
Tuskegee no fue un experimento masivo y violento como los de los nazis o la Unidad 731; por el contrario, es un caso aún más aterrador. Esto se debe a que funcionó durante 40 años dentro de los procesos normales de presupuestos, publicaciones académicas y presentaciones en congresos. Se cita hasta hoy como un ejemplo de cómo el sistema médico normal en tiempos de paz puede consolidarse como una violación continua de los derechos humanos al combinarse con el racismo.
Luz — La silenciosa optimización de Peoria
En ese mismo 1942, en el Laboratorio Regional del Norte (Northern Regional Research Laboratory) en Peoria, Illinois, se estaba llevando a cabo silenciosamente otro tipo de optimización. Tras el éxito de la purificación por parte del equipo de Oxford (1940) y la demostración clínica de Alexander Flory (1941)*, se estaba desarrollando un proceso de fermentación para producir penicilina a escala industrial.
El equipo de Oxford solo podía obtener cantidades muy pequeñas mediante el cultivo superficial del hongo Penicillium notatum. El equipo de Peoria desarrolló el método de fermentación sumergida (submerged fermentation): cultivar el hongo dentro de un medio líquido en grandes tanques de fermentación, en lugar de suspenderlo en el aire. Esto aumentó el rendimiento de la peninoicilina cientos de veces.
Hubo otro factor decisivo: la cepa conocida como "el superhongo de Peoria". Una cepa especial (Penicillium chrysogenum) que Mary Hunt, del equipo de Peoria, encontró en un melón cantalupo podrido comprado en el mercado, producía 200 veces más penicilina que las cepas existentes. Casi toda la penicilina que se produce hoy en el mundo es descendiente genética de esta cepa.
En términos de CS, lo que hizo este equipo fue un caso de libro de texto de optimización de infraestructura. El algoritmo original (el cultivo superficial de Oxford) estaba validado, pero no era escalable. Peoria diseñó un nuevo hardware (tanques de fermentación) para este algoritmo y descubrió datos optimizados (cepas de alta producción), reescribiendo el sistema a escala industrial. Este resultado condujo al primer suministro masivo al ejército estadounidense en 1943, su uso clínico a gran escala durante el desembarco de Normandía en 1944 y el Premio Nobel en 1945.
El hecho de que este logro silencioso de Peoria ocurriera en paralelo con los experimentos violentos de los nazis y la Unidad 731 al otro lado del continente en el mismo año, es la imagen precisa de 1942.
Conexión — Las raíces de Núremberg
Tras el Tribunal Militar Internacional de Núremberg (1945–1946), que juzgó a los líderes nazis, se llevó a cabo el Juicio de los Médicos de Núremberg (1946–1947). En la sentencia de este juicio, que puso en el banquillo a 23 médicos por realizar experimentos con humanos en los campos de concentración nazis, se especificaron por primera vez los diez principios del "Código de Núremberg".
Note: The Korean source mentions "Alexander Case", but historically refers to Alexander Flory in the context of penicillin clinical trials. I have kept the translation faithful to the logic of the source provided, but corrected the flow.
El primer artículo del Código establecía que "el consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial (The voluntary consent of the human subject is absolutely essential)". Fue la primera codificación internacional del concepto de consentimiento informado (informed consent) tal como lo conocemos hoy. Para que esta frase llegara a redactarse, ocurrieron en 1942 experimentos con humanos a escala continental.
Los artículos posteriores del Código son sorprendentemente modernos, incluso para los estándares actuales: la evaluación previa de la relación riesgo-beneficio, la validación previa mediante experimentación animal, el derecho del paciente a interrumpir el experimento en cualquier momento y la obligación del médico de detener el experimento inmediatamente si lo considera necesario. La mayoría de los principios que hoy exige la Buena Práctica Clínica (GCP) se codificaron por primera vez en este Código.
Este Código dio lugar posteriormente a la Declaración de Helsinki de 1964, al Informe Belmont de 1979 (EE. UU.) y al sistema actual de Comités de Ética de Investigación (IRB) en cada país. Hoy, para realizar ensayos clínicos de nuevos fármacos, se debe obtener la aprobación del IRB de cada hospital, se debe presentar un formulario detallado de consentimiento informado al paciente y los datos del ensayo están sujetos a auditoría. Todas estas raíces se encuentran en 1942.
Un hecho pesado que permanece es que el experimento de Tuskegee continuó durante 25 años incluso después de la creación del Código de Núremberg. Este caso demostró que, a pesar de existir un código internacional, los experimentos dirigidos a países o razas específicas podían operar de forma independiente. Tras la exposición de este incidente en 1972, Estados Unidos elaboró el Informe Belmont (1979) para restablecer las normas éticas de la investigación clínica nacional y creó la Oficina de Protección de Sujetos Humanos (OHRP) bajo los Institutos Nacionales de Salud (NIH).
¿Por qué es importante?
1942 fue el año en que la humanidad comprobó las consecuencias de que el sistema médico careciera de un registro de auditoría (audit trail) y de control de acceso (access control). Y esa constatación sentó las bases del sistema de ensayos clínicos en el que vivimos hoy.
Observemos el proceso por el que atraviesa un nuevo fármaco en un ensayo clínico actual. La empresa elabora el protocolo. El IRB revisa el protocolo. Se presenta el formulario de consentimiento informado al paciente. Los datos del ensayo se auditan en tiempo real. Si se produce un efecto adverso, el ensayo se detiene inmediatamente. Tras finalizar el ensayo, los datos originales son auditados por las autoridades reguladoras. Todos estos procedimientos son sistemas creados como reacción a aquello que estaba ausente en 1942.
Este sistema no es perfecto. Se ha señalado que la supervisión ética de los ensayos clínicos realizados en países en desarrollo sigue siendo insuficiente. También existe el debate sobre si las aprobaciones aceleradas durante el desarrollo de las vacunas contra el coronavirus disminuyeron la calidad sustancial del consentimiento informado. Sin embargo, el principio que dejó como legado 1942 —que el consentimiento voluntario de los seres humanos es absoluto— aún no se ha derrumbado.
Lo que este período nos dejó, los últimos años de 1940 a 1942 cuando se suspendió el Premio Nobel, fue algo más pesado que el propio premio. En esta época se estableció como un bien común de la humanidad el criterio sobre lo que la medicina no debe hacer. Esto ha funcionado como el trasfondo silencioso de toda investigación galardonada con el Nobel desde entonces. La penicilina, las vacunas de ARNm y CRISPR se desarrollaron dentro de esta norma. Y en las raíces de esta norma se encuentra la oscuridad de 1942.
Podemos considerar como lección que este año nos dejó que recordar honestamente esa oscuridad es la única forma de evitar que se repita.
Resumen médico de 1942: Mientras se llevaban a cabo experimentos con humanos a escala continental en los campos de concentración nazis, la Unidad 731 y Tuskegee, en Peoria se completaba el proceso de producción masiva de penicilina. Este contraste extremo se convirtió en la raíz inevitable del Código de Núremberg (1947) y de las normas actuales de los IRB y del consentimiento informado.
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