La tasa de formación de anticuerpos frente a la vacuna contra el COVID-19 en pacientes con trasplante renal varía según la edad (mayores de 50 años) y los medicamentos administrados
Antecedentes
Los pacientes trasplantados a largo plazo deben tomar inmunosupresores para prevenir el rechazo, por lo que su función inmune disminuida los hace vulnerables a infecciones virales y tienen un mayor riesgo de agravamiento grave en comparación con la población general. Desde las primeras etapas de la epidemia del nuevo coronavirus (COVID-19), el alto riesgo de infección y la elevada mortalidad en los receptores de trasplante renal han sido un antiguo desafío para los nefrólogos.
La difusión de las vacunas de ARN mensajero (ARNm) ha reducido drásticamente el riesgo de enfermedad grave en la población general; sin embargo, entre los pacientes inmunodeprimidos se han seguido registrando casos de seronegatividad en los que no se generan anticuerpos protectores incluso después de la segunda dosis. Los estudios previos se limitaron a informar sobre una disminución en la formación de anticuerpos, sin lograr identificar claramente qué factores clínicos provocan la falta de respuesta a la vacuna. Era un momento en el que se necesitaban urgentemente datos para realizar un análisis cuantitativo de la influencia específica de la edad del paciente, los medicamentos administrados y los niveles de anticuerpos en la tasa de incidencia de infecciones.
Hallazgos clave
El equipo de investigación del Hospital Universitario Hamad en Qatar realizó un análisis retrospectivo de los datos inmunológicos de 372 pacientes adultos que habían recibido dos dosis de vacunas de ARNm contra el COVID-19 después de un trasplante renal. Medición del título de anticuerpos que se unen al dominio de unión al receptor (receptor-binding domain, RBD) de la proteína espícula del síndrome respiratorio agudo grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) en suero, tras haber transcurrido al menos 14 días desde la segunda dosis. Los pacientes fueron clasificados según antecedentes de infección previa, estado serológico positivo o negativo, y grupos de alto título y bajo título con un umbral de 121 U/mL.
Los resultados del análisis mostraron que la presencia o ausencia de formación de anticuerpos determinó las tasas reales de infección. La tasa de infecciones posteriores por COVID-19 en el grupo seronegativo alcanzó el 36%, mientras que en el grupo seropositivo fue del 26% y en el grupo de pacientes con historial previo de infección antes de la vacunación se mantuvo en el 13% (P=0.02). Incluso entre los pacientes seropositivos, se observó una clara diferencia en la protección según las variaciones en el título de anticuerpos. A diferencia de la tasa de infección del grupo de bajo título, que fue del 33 %, la del grupo de alto título fue significativamente menor (20 %) (P=0,02). Esto demuestra que a mayor título de anticuerpos inducido por la vacuna, se mantiene una mayor protección contra el virus.
Se identificaron también los factores que provocan diferencias en la respuesta inmunitaria mediante un análisis de regresión logística multivariante. Los pacientes mayores de 52 años tenían un riesgo 1,94 veces mayor de no responder a la vacuna y presentar seronegatividad en comparación con los pacientes de 52 años o menos (odds ratio ajustado [aOR]=1,94; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,12-3,36; P=0,018). En cuanto al sexo, los pacientes masculinos mostraron un riesgo de incumplimiento un 57% menor que las pacientes femeninas (aOR=0.43; IC 95%: 0.24-0.77; P=0.004).
La brecha según el tipo de inmunosupresor también es un punto destacado. Los pacientes que recibieron azatioprina, un inhibidor de la síntesis de purinas, tuvieron un riesgo 74% menor de no responder a la vacuna en comparación con los grupos que tomaron otros inmunosupresores (aOR=0.26; IC 95%: 0.07-0.91; P=0.035). 121 U/mL o más de alta tasa de anticuerpos, la probabilidad de alcanzarla disminuyó en los pacientes mayores de 51 años con un odds ratio (OR) de 0,43 en comparación con el grupo de 51 años o menos (aOR=0,43; IC 95%: 0,24-0,75; P=0,003). En la comparación por raza, se registró una mayor probabilidad de formación de anticuerpos de alta tasa en los pacientes de ascendencia africana (aOR=2,82; IC 95%: 1,11-7,16; P=0,03) y de ascendencia del sur de Asia (aOR=2,27; IC 95%: 1,08-4,75; P=0,03) en comparación con los de ascendencia de Oriente Medio.
Significado y perspectivas
Este estudio demostró que aplicar únicamente un esquema de vacunación uniforme de dos dosis a los receptores de trasplante renal genera puntos ciegos en la adquisición de inmunidad. Se evalúa que esto refleja la realidad de que, para las personas mayores de 50 años y los pacientes que toman ciertos medicamentos inmunosupresores, resulta difícil establecer una barrera inmunitaria suficiente con solo la vacunación estándar.
Estos resultados respaldan la necesidad de transformar las directrices para la prevención de infecciones en pacientes trasplantados hacia un sistema personalizado. Debería implementarse de manera proactiva la administración anticipada de dosis adicionales de refuerzo o el seguimiento basado en los títulos de anticuerpos para los pacientes identificados como grupo de riesgo de no respuesta a la vacuna. Esta es la razón por la que se requiere una estrategia de prescripción de inmunosupresores que considere integralmente la prevención del rechazo del injerto y la formación de anticuerpos para la defensa contra infecciones.
El análisis retrospectivo centrado en una única institución presenta la limitación de no haber abordado la capacidad neutralizante frente a las variantes virales ni la persistencia de la respuesta de las células T. Como tarea pendiente, deberá seguirse un proceso de investigación multicéntrica a gran escala que aclare los efectos detallados del ajuste de la dosis por fármaco sobre la inmunogenicidad.
Kidney transplant recipients are vulnerable to developing severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection. Although mRNA vaccines have significantly improved outcomes, seropositivity rates remain variable in immunosuppressed patients. This study aimed to evaluate the antibody response to COVID-19 mRNA vaccines, identify factors affecting immunogenicity, and examine the association between antibody titers and subsequent SARS-CoV-2 infection and COVID-19-related hospitalization among kidney transplant recipients. We retrospectively studied 372 adult kidney transplant recipients who received two doses of COVID-19 mRNA vaccine after transplantation and had anti-SARS‑CoV‑2 spike protein receptor-binding domain antibodies measured ≥ 14 days after the second dose and prior to receiving a third dose. We categorized patients based on previous COVID-19 infection, post-vaccination antibody status (seropositive or seronegative), and antibody titers (low or high). Factors associated with poor vaccine response (seronegativity) and with high antibody titers (antibody titer ≥ 121 U/mL) were determined using multivariable regression models. The proportion of patients with subsequent COVID-19 infection was higher in the seronegative group than in the seropositive or previous infection groups (36% vs. 26% vs. 13%, respectively; P = 0.02). Multivariable regression analysis revealed higher odds of poor response to the mRNA vaccine among patients aged > 52 years compared with those aged ≤ 52 years (aOR = 1.94; 95% CI: 1.12-3.36; P = 0.018). Lower odds were observed among male patients (aOR = 0.43; 95% CI: 0.24-0.77; P = 0.004) and those taking azathioprine (aOR = 0.26; 95% CI: 0.07-0.91; P = 0.035). The proportion of patients with subsequent COVID-19 was also higher in the low-antibody group than in the high-antibody group (33% vs. 20%; P = 0.02). Multivariable logistic regression analysis showed lower odds of high SARS-CoV-2 antibody titers among patients aged > 51 years compared w
Estos resultados de investigación pueden utilizarse como indicadores concretos para individualizar los calendarios de vacunación en la consulta externa de pacientes con trasplante renal. Sería apropiado implementar un protocolo que incluya la realización rutinaria de pruebas de anticuerpos RBD a las 2 semanas después de la segunda dosis estándar en receptores de trasplantes mayores de 50 años o en pacientes que reciben terapia inmunosupresora de alto riesgo. Se podrá asignar una estrategia de distribución estratégica de recursos, como la administración inmediata de dosis adicionales de refuerzo o la priorización de la profilaxis con anticuerpos monoclonales, a los grupos de pacientes cuyos títulos de anticuerpos sean inferiores a 121 U/mL o se hayan determinado como negativos.
La industria farmacéutica y la comunidad de medicina del trasplante establecen claramente el grupo de pacientes objetivo para el desarrollo de nuevas formulaciones de vacunas dirigidas a personas inmunodeprimidas y la optimización de los adyuvantes. También proporcionan fundamentos científicos para revisar, en los protocolos de administración de inmunosupresores, la posibilidad de cambiar a fármacos que provoquen una menor reducción de la respuesta anticorpórea o ajustar temporalmente la dosis, siempre que el estado del paciente lo permita durante los periodos de brote infeccioso.