Dos pacientes altamente sensibilizados reciben con éxito un trasplante renal tras terapia CAR T contra CD19 y BCMA
Antecedentes: los anticuerpos reducen las oportunidades de trasplante
Dos pacientes altamente sensibilizados, para quienes era extremadamente difícil encontrar un riñón compatible, recibieron un trasplante tras un tratamiento combinado con células T con receptor de antígeno quimérico (CAR T) dirigidas contra CD19 y el antígeno de maduración de los linfocitos B (BCMA). Los resultados proceden de la cohorte inicial de seguridad de un ensayo clínico multicéntrico de fase 1. La reducción de algunos anticuerpos amplió la posibilidad de encontrar un riñón de donante compatible en la prueba cruzada.
Los anticuerpos contra los antígenos leucocitarios humanos (HLA) son una de las principales barreras inmunológicas para el trasplante renal. El porcentaje calculado de anticuerpos reactivos contra un panel (cPRA) indica la proporción de donantes fallecidos para quienes los anticuerpos del paciente dificultarían el trasplante; no equivale a la concentración ni al título de anticuerpos. A los pacientes con un cPRA del 99,9% o superior les resulta especialmente difícil encontrar un donante compatible.
No existe un método estándar establecido para reducir los anticuerpos mediante desensibilización en estos pacientes. Se utilizan el recambio plasmático y la inmunoglobulina intravenosa (IVIG), pero el rebote de los niveles de anticuerpos y el riesgo de rechazo mediado por anticuerpos siguen siendo limitaciones. El equipo de investigación se centró en los linfocitos B de memoria y las células plasmáticas que participan en la producción de los anticuerpos ya presentes.
Hallazgos principales: trasplante de riñones compatibles en la prueba cruzada después de reducir los anticuerpos
Ambos pacientes recibieron huCART-19 dirigido contra CD19 y CART-BCMA dirigido contra BCMA tras quimioterapia linfodepletora. Aproximadamente un mes después, recibieron un tratamiento combinado con cinco sesiones de recambio plasmático y administración de IVIG en dosis bajas en cada sesión. Por tanto, no es posible atribuir la evolución únicamente a las células CAR T.
Cuando la intensidad media de fluorescencia (MFI) de algunos anticuerpos anti-HLA cayó por debajo de 1.000, el equipo retiró los antígenos correspondientes de la lista de antígenos inaceptables del sistema de asignación de trasplantes. Sin embargo, mantuvo en la lista los antígenos correspondientes a anticuerpos específicos contra el donante (DSA) de un trasplante renal previo. El cPRA del primer paciente bajó del 99,998% al 99,516%; el del segundo pasó del 99,995% en el momento de la inclusión al 99,567%. La sensibilización seguía siendo alta, pero ambos recibieron ofertas de riñones compatibles en la prueba cruzada y fueron trasplantados 229 y 93 días, respectivamente, después de la infusión de células CAR T.
En el primer paciente, la creatinina sérica se mantuvo estable hasta el seguimiento comunicado de nueve meses después del trasplante, y no se observó una nueva elevación de DSA. En el segundo, la función del injerto se recuperó gradualmente sin necesidad de diálisis después del trasplante; según el informe, los DSA siguieron siendo negativos hasta el cuarto mes. Las biopsias descritas de ambos pacientes no mostraron signos de rechazo. Tras el trasplante, ambos recibieron inmunosupresión de inducción y de mantenimiento, un factor que debe tenerse en cuenta al interpretar estos resultados.
Significado y perspectivas: mejorar el acceso al trasplante en lugar de eliminar todos los anticuerpos
El principal hallazgo es la posibilidad de ampliar las oportunidades de trasplante sin eliminar todos los anticuerpos. La depleción de linfocitos B fue profunda, pero transitoria, mientras que se conservó buena parte de los anticuerpos protectores preexistentes. Los investigadores interpretaron esa conservación como indicio de una eliminación incompleta de las células plasmáticas. Los resultados no demuestran un reinicio completo del sistema inmunitario ni la eliminación permanente de anticuerpos.
La seguridad también requiere una evaluación prudente. Se produjeron citopenias transitorias. En el segundo paciente se notificaron leucopenia de grado 3 y neutropenia de grado 4 entre la leucoaféresis y el trasplante renal. Después del trasplante, se ajustaron las dosis de inmunosupresores de este paciente debido a una viremia por virus BK, pero la biopsia no mostró signos de nefropatía por virus BK ni de rechazo.
Al tratarse de un estudio de dos pacientes sin grupo de comparación, no se puede concluir que el tratamiento sea superior a las estrategias de desensibilización existentes. Es difícil separar la contribución individual de los dos productos de células CAR T y el efecto del tratamiento combinado. La inmunosupresión también pudo contribuir a la ausencia de una nueva elevación de DSA después del trasplante. Se necesitan estudios comparativos de mayor tamaño para evaluar la duración de la reducción de anticuerpos y los riesgos de citopenias e infección. El diseño y los resultados del estudio pueden consultarse en el manuscrito aprobado por los autores tras la revisión por pares y en el registro bibliográfico y el resumen de Europe PMC.
New England Journal of Medicine, Vol. 394, Issue 21, Page 2117-2125, June 4, 2026. DOI: 10.1056/NEJMoa20262117
Summary: Resolving the persistent human leukocyte antigen (HLA) immunization barriers and acute antibody-mediated rejection (AMR) risks that historically miscalculate long-term survival metrics within highly sensitized kidney transplant registries, this clinical translation deploys an in vivo immunotherapy matrix. Utilizing an engineered autologous CAR T-cell platform optimized for direct B-cell and plasma-cell lineage depletion, the computing platform eliminates baseline donor-specific antibody (DSA) generation fluxes. Traced systematically across highly sensitized human cohorts, the cellular pre-conditioning regimen driven a non-linear collapse of panel-reactive antibody (PRA) titers, enabling successful crossmatch-incompatible renal transplantation without triggering hyper-acute immunotoxicity. This biophysical calibration delivers a validated, non-invasive computational baseline to optimize multi-channel cell steering parameters, eliminate false-positive structural variants, and guide prospective universal patient stratification.
Para los pacientes altamente sensibilizados, la cuestión central es si la reducción de anticuerpos conduce a una oferta real de riñón de donante y a un trasplante. Este estudio muestra una vía de investigación clínica en la que se realiza un seguimiento de los anticuerpos anti-HLA después de un tratamiento dirigido contra las células productoras de anticuerpos y se revisa la lista de antígenos inaceptables en función de las reducciones para encontrar riñones compatibles en la prueba cruzada. Ambos pacientes recibieron un trasplante pese a que su cPRA seguía por encima del 99%, lo que respalda la posibilidad de mejorar el acceso sin revertir por completo la sensibilización. Sin embargo, son resultados iniciales en dos pacientes que también recibieron recambio plasmático, IVIG e inmunosupresión después del trasplante. Antes de convertirlos en recomendaciones generales de tratamiento, futuros estudios deberán evaluar conjuntamente el aumento de las oportunidades de trasplante, la duración de la reducción de anticuerpos y los riesgos de citopenias e infección.