Antecedentes

La enfermedad hepática esteatótica asociada a la disfunción metabólica (MASLD) es una enfermedad hepática crónica importante que afecta aproximadamente al 30% de la población adulta mundial. Si progresa de esteatosis simple a esteatohepatitis asociada a la disfunción metabólica (MASH), acompañada de daño hepatocelular e inflamación, la fibrosis hepática avanza rápidamente, derivando en complicaciones fatales como cirrosis o cáncer de hígado.

Hasta ahora, el estándar de oro para confirmar la gravedad de la enfermedad y el estadio de fibrosis era la biopsia hepática percutánea. Sin embargo, la biopsia que extrae tejido mediante una aguja conlleva riesgos de dolor, hemorragia y daño a los órganos, además de presentar errores de muestreo debido a la ubicación del sitio de obtención de la muestra. La zona que la aguja extrae del hígado completo representa apenas una fracción de 1/50,000, lo que también genera una tasa considerable de discordancia entre los patólogos. Además, era prácticamente imposible recomendar la biopsia hepática como prueba de cribado para los numerosos pacientes asintomáticos en atención primaria.

A medida que el desarrollo de nuevos fármacos y la práctica clínica evolucionan rápidamente, este cuello de botella se ha vuelto más evidente. A medida que los fármacos dirigidos, incluido el resmetirom, reciben la aprobación de las autoridades reguladoras o entran en fases clínicas avanzadas, la identificación oportuna de los pacientes que se beneficiarán directamente del tratamiento se ha vuelto urgente. Esto ha generado la necesidad de estrategias de diagnóstico que utilicen biomarcadores sanguíneos o técnicas de imagen para identificar pacientes de forma segura, en lugar de biopsias tisulares de alto riesgo.

Hallazgos clave

Este análisis, publicado en el número más reciente de The Lancet, demuestra que las pruebas no invasivas (NITs) han pasado de ser meros complementos a convertirse en el eje central para la clasificación de pacientes, la definición de rutas de derivación y la predicción de la respuesta al tratamiento. El objetivo principal de la toma de decisiones clínicas es identificar con precisión a pacientes con fibrosis moderada (≥F2) o fibrosis avanzada (≥F3) que obtendrían beneficios sustanciales con el tratamiento farmacológico.

Los investigadores proponen una ruta de evaluación en múltiples etapas que combina el cribado primario con la lectura precisa. En la etapa de atención primaria, se descartan rápidamente los grupos de bajo riesgo mediante biomarcadores sanguíneos simples, como el índice de fibrosis hepática (FIB-4), que combina el recuento de plaquetas, la edad y los niveles de enzimas hepáticas. Los pacientes clasificados como de riesgo intermedio o alto en esta etapa pasan a una segunda fase, donde se someten a pruebas de imagen de precisión, como la elastografía transitoria controlada por vibración (VCTE) o la elastografía por resonancia magnética (MRE).

Esta combinación de pruebas escalonadas redujo la necesidad de biopsias en un 60% hasta un 80%, manteniendo una precisión superior al 85% para identificar a los pacientes con fibrosis avanzada que cumplen los criterios de elegibilidad para ensayos clínicos. En particular, redujo significativamente la proporción de descalificaciones innecesarias en el cribado durante el proceso de reclutamiento de participantes para ensayos clínicos debido a resultados falsos positivos. Esto ha permitido aumentar la eficiencia en el acceso a los protocolos clínicos garantizando la seguridad del paciente.

También se confirmó que los puntos de corte absolutos para las cifras de control deben ajustarse en función de la edad del paciente y la presencia de diabetes. Los adultos mayores de 65 años y los pacientes con diabetes tipo 2 tienden a presentar valores de FIB-4 relativamente más altos debido a la recuento basal de plaquetas o la rigidez vascular. Los investigadores explican que se deben aplicar criterios de ajuste que reflejen estas variables clínicas para reducir los falsos positivos y evitar derivaciones innecesarias a hospitales de tercer nivel.

Significado y perspectivas

Este logro servirá como catalizador para reestructurar fundamentalmente el entorno de prescripción de nuevos fármacos para MASH. Anteriormente, debido a la alta barrera de la biopsia hepática para la confirmación, la selección de candidatos para el tratamiento se limitaba a especialistas en hospitales universitarios. Con la consolidación de protocolos estándar basados en NITs, será posible la intervención temprana en entornos de atención primaria que tratan enfermedades metabólicas, como la endocrinología, la cardiología y la medicina familiar.

Sin embargo, persisten desafíos claros para su implementación total en la práctica clínica. Si bien los biomarcadores basados en sangre son económicos y accesibles, son susceptibles de verse afectados por inflamaciones agudas o toxicidad farmacológica ajenas a la enfermedad del hígado graso no alcohólico. Los equipos de imagen avanzados, como VCTE o MRE, poseen una alta precisión diagnóstica, pero su difusión en atención primaria enfrenta limitaciones debido al alto costo de los equipos y la falta de personal capacitado.

También se requiere validación adicional en el área de monitoreo de la respuesta al tratamiento para determinar si la fibrosis realmente mejora tras la administración del fármaco. Los futuros estudios de seguimiento de cohortes prospectivas a gran escala que aclaren el desfase temporal entre la velocidad de cambio del tejido fibrótico y los cambios en los valores de los biomarcadores sanguíneos guiarán la finalización de las guías de manejo de la enfermedad.