La terapia génica para la enfermedad de células falciformes redujo los síntomas en 3 pacientes tras mejorar el proceso; la expresión a largo plazo sigue siendo un reto
Menos síntomas y menor carga de transfusiones tras mejorar el proceso
En un ensayo de fase 1/2 de terapia génica lentiviral en cuatro adultos con enfermedad de células falciformes grave, los tres pacientes tratados después de mejorar los procesos de recolección celular y transferencia génica tuvieron menos crisis vasooclusivas y una menor carga de transfusiones. Sin embargo, las crisis vasooclusivas no desaparecieron y la expresión de la hemoglobina terapéutica se mantuvo de forma variable entre pacientes. El estudio muestra que, además de la transferencia génica, el prendimiento a largo plazo y el mantenimiento de la expresión siguen siendo retos que condicionan los resultados del tratamiento.
Añadir un gen terapéutico a las células del propio paciente
La enfermedad de células falciformes se debe a mutaciones del gen HBB que producen la hemoglobina anormal HbS. En condiciones de poco oxígeno, la HbS se polimeriza y vuelve rígidos y deformes los glóbulos rojos, lo que provoca obstrucción vascular y destrucción de glóbulos rojos, o hemólisis. La terapia génica autóloga utiliza células madre y progenitoras hematopoyéticas del propio paciente como estrategia para evitar las limitaciones de encontrar un donante y el riesgo de enfermedad de injerto contra huésped.
Este estudio unicéntrico, realizado en UCLA, Estados Unidos, fue un ensayo abierto y no aleatorizado que comunicó los resultados hasta 24 meses después del trasplante en cuatro pacientes de 25–29 años. Antes del tratamiento, los pacientes tenían 11–12 crisis vasooclusivas al año y recibían transfusiones regulares de glóbulos rojos. Los criterios principales de evaluación fueron la seguridad y la viabilidad de fabricar el producto celular modificado genéticamente; también se evaluaron el marcado genético, la expresión de hemoglobina terapéutica y los resultados clínicos.
El equipo de investigación añadió a las células, mediante un vector lentiviral, un gen de βAS3-globina diseñado para inhibir la falciformación de los glóbulos rojos. Este método difiere de la edición genética que corrige directamente la mutación existente de HBB. Tras el acondicionamiento con busulfán, los pacientes recibieron una infusión de sus propias células modificadas genéticamente.
La persistencia del vector y la actividad del gen no fueron lo mismo
El primer paciente recibió células recolectadas de la médula ósea y el vector inicial. Tras el trasplante, el marcado genético fue bajo y no se detectó la proteína HbAS3; el beneficio clínico fue limitado.
Posteriormente, se introdujeron transfusiones y recambio de glóbulos rojos antes de la recolección, y se obtuvieron células de sangre periférica movilizada con plerixafor. Se rediseñó el vector con una estructura más pequeña y también se utilizó un potenciador de la transferencia génica. Como se modificaron varios elementos a la vez, este ensayo no permite separar la contribución de cada cambio.
Con el proceso mejorado, los valores máximos del número de copias del vector (VCN) en granulocitos de los tres pacientes tratados fueron de aproximadamente 0,5–2,0. El VCN indica el número de copias del vector por célula; esto no significa que los valores se mantuvieran dentro de ese intervalo durante todo el seguimiento. Un paciente mostró un marcado genético y una expresión de HbAS3 relativamente estables hasta los 24 meses. En otro, la expresión del gen terapéutico disminuyó considerablemente pese a que se mantuvo el marcado del vector; en el paciente restante, disminuyeron tanto el marcado como la expresión. Los investigadores plantearon la supresión de la transcripción como posible explicación de la disminución de la expresión pese a la persistencia del marcado, y un prendimiento insuficiente a largo plazo o la pérdida de células modificadas genéticamente para la disminución de ambos, pero no determinaron las causas.
Alcance de la mejoría clínica y limitaciones pendientes
En los tres pacientes tratados con el proceso mejorado, las crisis vasooclusivas anuales bajaron, respectivamente, de 12 a 3, de 11 a 1,5 y de 12 a 2. El resumen informó que dos de ellos dejaron de depender de las transfusiones, pero no especificó durante cuánto tiempo. Las diferencias en las medidas clínicas antes y después del tratamiento para el conjunto de los cuatro pacientes no fueron estadísticamente significativas.
Los cuatro pacientes recuperaron la función hematopoyética sin necesidad de un trasplante de rescate. No se observaron acontecimientos adversos graves relacionados con el vector ni tumores asociados a la inserción. Sin embargo, hubo acontecimientos adversos compatibles con la administración de busulfán y un paciente presentó mucositis de grado 3. La observación de un pequeño número de pacientes durante dos años no permite establecer la seguridad a largo plazo.
El estudio terminó antes de lo previsto y no continuará el desarrollo de este vector. Los investigadores explicaron que el motivo fue la disponibilidad de otras terapias génicas aprobadas que habían mostrado mayor eficacia en ensayos clínicos. Esto no fue el resultado de una comparación directa entre tratamientos en este ensayo. Dentro de las limitaciones de su tamaño reducido y su diseño no aleatorizado, el estudio deja una lección para el desarrollo: es necesario optimizar de forma integrada la fabricación celular, el prendimiento y el mantenimiento de la expresión.
Fuentes: Artículo original en Blood Advances, resumen de PubMed.
Sickle cell disease (SCD) is a monogenic disorder where autologous gene therapy may offer a safer curative alternative to allogeneic transplantation. We report outcomes from a Phase I/II study using the Lenti/G-βAS3-FB lentiviral vector, encoding an anti-sickling β-globin. This trial was registered at ClinicalTrials.gov (NCT02247843). This single-site study treated four adults with severe SCD. The first patient was treated using the original Lenti/βAS3-FB and initial protocol, which resulted in suboptimal clinical response. Subsequent protocol refinements included improved hematopoietic stem and progenitor cell (HSPC) collection using plerixafor‑mobilized peripheral blood apheresis with pre‑collection erythrocytapheresis, and use of an optimized lentiviral vector with a transduction enhancer. All patients received myeloablative busulfan conditioning followed by infusion of gene‑modified autologous HSPCs. Primary endpoints were safety and feasibility; secondary endpoints included gene marking, therapeutic hemoglobin expression, and clinical outcomes. All patients achieved hematopoietic recovery without rescue transplantation. The first patient demonstrated low gene marking (peak vector copy number [VCN] 0.035) and undetectable HbAS3 expression, with minimal clinical benefit. In contrast, the three patients treated with the optimized protocol achieved higher and sustained gene marking (peak granulocyte VCNs ~0.5‑2.0) and persistent HbAS3 expression. These patients experienced some reductions in vaso‑occlusive crises and transfusion requirements, with two becoming transfusion‑independent. No insertional oncogenesis was observed. This trial highlights the necessity of optimized vector design and transduction protocols to achieve durable gene expression. While this specific vector will not be pursued further, the study provides crucial insights into gene therapy protocol development.
Este estudio muestra que introducir un gen terapéutico en las células y mantenerlo suficientemente activo a largo plazo son retos distintos. En un paciente, la expresión disminuyó pese a persistir el marcado del vector, por lo que resulta difícil juzgar la durabilidad del tratamiento únicamente a partir del VCN. Para los investigadores, esto implica hacer seguimiento del prendimiento a largo plazo, la expresión de ARN y proteínas y la evolución clínica, junto con las condiciones de recolección y fabricación celular. Como se cambiaron varios aspectos del proceso a la vez, no se puede determinar el efecto de una mejora concreta. La reducción de síntomas y de la carga de transfusiones observada en algunos pacientes ofrece señales útiles para el desarrollo posterior, pero persisten la toxicidad del acondicionamiento y los efectos incompletos; los hallazgos no pueden interpretarse como evidencia de una cura segura.