배경: 항체 장벽으로 좁아진 이식 기회

이식받기 적합한 신장을 찾기 극도로 어려웠던 초고감작 환자 2명이 CD19와 B세포 성숙 항원(BCMA)을 표적으로 하는 키메라 항원 수용체 T세포(CAR T세포) 병용 치료 후 신장이식을 받았다. 다기관 1상 임상시험의 안전성 도입 코호트 결과로, 항체 일부가 감소하면서 교차시험 적합 공여 신장을 찾을 기회가 넓어진 사례다.

인간 백혈구 항원(HLA)에 대한 항체는 신장이식의 주요 면역학적 장벽이다. 감작 정도를 나타내는 계산 패널반응항체 비율(cPRA)은 환자의 항체 때문에 이식이 어려운 사망 공여자의 비율을 뜻하며, 항체 농도나 역가 자체와는 구별된다. cPRA가 99.9% 이상인 환자는 적합 공여자를 찾기가 특히 어려운 상황에 놓인다.

이런 환자의 항체를 줄이는 탈감작에는 확립된 표준 접근법이 없다. 혈장교환이나 정맥 면역글로불린(IVIG) 등이 활용되지만 항체 재상승과 항체매개 거부반응 위험이 한계로 남아 있다. 연구팀이 겨냥한 대상은 이미 존재하는 항체의 생성에 관여하는 기억 B세포와 형질세포였다.

핵심 발견: 항체 감소 후 교차시험 적합 신장 이식

두 환자는 림프구감소 화학요법 후 CD19 표적 huCART-19와 BCMA 표적 CART-BCMA를 투여받았다. 약 한 달 뒤에는 혈장교환을 5회 시행하고 매회 저용량 IVIG를 투여하는 병용치료가 이어졌다. 따라서 이번 경과를 CAR T세포 단독 효과로 해석하기는 어렵다.

연구팀은 일부 항-HLA 항체의 평균형광강도(MFI)가 1000 미만으로 낮아지자 해당 항원을 이식 배정 시스템의 불가항원 목록에서 제외했다. 다만 과거 이식신에 대한 공여자 특이 항체(DSA)에 해당하는 항원은 제외 대상에서 유지했다. 첫 번째 환자의 cPRA는 99.998%에서 99.516%로, 두 번째 환자는 등록 당시 99.995%에서 99.567%로 낮아졌다. 여전히 높은 감작 수준이었지만 두 환자 모두 교차시험 적합 신장을 제안받았으며, CAR T세포 투여 후 각각 229일과 93일에 이식이 이뤄졌다.

첫 번째 환자는 보고 시점인 이식 후 9개월까지 혈청 크레아티닌이 안정적이었고 DSA 재상승도 관찰되지 않았다. 두 번째 환자는 이식 후 투석 없이 이식신 기능이 점진적으로 회복됐으며, 4개월 시점까지 DSA 음성을 유지한 것으로 보고됐다. 두 환자의 보고된 생검에서는 거부반응의 증거가 없었다. 이식 후에는 두 환자 모두 유도·유지 면역억제 치료를 받았다는 점도 해석에 포함해야 한다.

의미와 전망: 완전한 항체 제거보다 이식 접근성 개선

이번 결과의 핵심은 모든 항체를 없애지 않아도 이식 기회를 넓힐 가능성을 보였다는 데 있다. B세포 고갈은 깊었지만 일시적이었으며, 기존 보호항체는 상당 부분 보존됐다. 연구진은 보호항체 보존이 형질세포의 불완전한 제거를 시사한다고 해석했다. 면역계의 완전한 초기화나 영구적인 항체 제거를 입증한 결과는 아니다.

안전성 판단에도 주의가 필요하다. 일시적인 혈구감소가 발생했고, 두 번째 환자에서는 백혈구성분채집부터 신장이식 사이에 3등급 백혈구감소와 4등급 호중구감소가 보고됐다. 이 환자는 이식 후 BK 바이러스혈증으로 면역억제제 용량을 조정했으나, 생검에서 BK 바이러스 신병증이나 거부반응의 증거는 없었다.

비교군 없는 2명 연구이므로 기존 탈감작 치료보다 우월하다는 결론은 내릴 수 없다. 두 CAR T세포의 개별 기여도와 병용치료의 영향을 분리하기 어렵고, 이식 후 DSA 재상승이 없었던 경과에는 면역억제 치료가 기여했을 가능성도 남는다. 더 큰 규모의 비교 연구에서 항체 감소의 지속성과 혈구감소·감염 위험을 확인해야 한다. 연구 설계와 결과는 제공된 동료심사 후 저자 승인 원고와 Europe PMC 서지·초록에서 확인할 수 있다.