배경

위암과 위식도접합부암은 전 세계 암 사망 원인 상위권에 오를 만큼 치명적인 악성 종양이다. 절제 가능한 국소 진행성 병기일지라도 단순 수술만으로는 미세 전이를 제어하기 힘들어 환자의 재발 위험이 높았다. 이에 의학계는 생존율을 끌어올리고자 수술 전후에 항암화학요법을 투여하는 치료 전략을 구축해 왔으며, 대표적인 처방이 바로 플루오로우라실·류코보린·옥살리플라틴·도세탁셀을 병합하는 플롯(FLOT) 요법이다.

기존 다기관 3상 임상들을 거치며 수술 전후 세포독성 항암요법이 표준 치료로 자리 잡았으나 환자의 장기 예후 개선은 정체 국면에 머물렀다. 약물 치료를 성실히 마친 환자 중 절반가량이 수년 내 재발해 사망에 이르는 한계가 상존했기 때문이다. 종양 치료 성적을 비약적으로 끌어올릴 새로운 기전의 약제 도입이 절실했던 이유다.

말기 또는 전이성 위암 치료 현장에서는 이미 뚜렷한 진전이 관찰됐다. 프로그램화 세포사멸 단백질-1(PD-1) 및 프로그램화 세포사멸 리간드-1(PD-L1)을 차단하는 면역관문억제제(ICI)와 백금 기반 화학요법을 함께 썼을 때 환자 생존 기간이 유의미하게 늘어남을 확인한 것이다. 특히 종양 미세환경 내 PD-L1 발현이 높은 환자군에서 약제 반응률이 두드러졌다. 이러한 임상 성과는 연구진으로 하여금 전이가 없는 절제 가능 병기 환자에게 면역관문억제제를 선제 투여하는 새로운 시험대로 눈을 돌리게 만든 결정적 계기였다.

핵심 발견

글로벌 3상 임상시험인 매터혼(MATTERHORN) 연구진은 절제 가능한 국소 진행성 위암 및 위식도접합부 선암 환자를 대상으로 수술 전후 면역요법의 효능을 무작위 배정 이중맹검 방식으로 평가했다. 참여 환자들은 수술 전후 플롯 요법에 항 PD-L1 면역관문억제제 더발루맙(durvalumab)을 추가한 시험군과 위약을 더한 대조군으로 무작위 배정됐다.

최종 집계된 임상 데이터는 수술 전후 면역요법 추가가 종양 소실과 생존율 개선 모두에서 유의미한 우위를 점했음을 보여준다. 종양 조직 검사에서 잔여 암세포가 완전히 사라진 병리학적 완전관해(pCR) 비율은 더발루맙 병용군이 24%를 기록하며 위약군의 9% 대비 2.5배를 웃돌았다. 수술 전 선행 치료만으로 종양을 완전히 없앤 비율이 대폭 상승하면서 외과적 완전 절제(R0 절제) 성공률 역시 동반 상승하는 선순환으로 귀결된 셈이다.

장기 생존 지표에서도 뚜렷한 격차가 관찰됐다. 더발루맙 병용군은 대조군 대비 사망 위험을 22% 낮추며 위험비(HR) 0.78을 기록했다. 투약 3년 시점의 전체생존율(OS)은 더발루맙 병용군이 69%에 달해 위약군의 62%를 명확히 앞섰다. 무사건생존율(EFS)의 동반 개선과 더불어, 이번 생존 이익은 PD-L1 발현 여부와 관계없이 일관되게 관찰됐으며 림프절 전이 양성 고위험군에서 치료 혜택이 더욱 두드러진다는 분석이다.

의미와 전망

이번 연구는 말기 환자의 완화 요법에 머물던 면역관문억제제를 완치 목적의 수술 전후 치료 전면에 세웠다는 평가를 받는다. 암 조직이 온전히 존재하는 수술 전에 면역항암제를 미리 투여함으로써 체내 T세포가 종양 항원을 광범위하게 학습하도록 유도한 면역학적 기전이 실제 생존율 향상으로 이어졌다. 이에 따라 미국 종합암네트워크(NCCN)를 비롯한 국제 임상 가이드라인 역시 국소 진행성 위암 환자의 1차 표준 치료 권고안을 신속히 개정할 것으로 관측된다.

다만 현장 도입을 위해 관리해야 할 과제도 결코 가볍지 않다. 강력한 화학요법에 면역항암제를 더하면서 발생하는 면역 관련 이상반응(irAE)과 독성 중첩 문제를 면밀히 감시하는 임상 프로토콜이 필수적이다. 심각한 자가면역 질환이나 수술 합병증으로 계획된 수술 일정이 차질을 빚지 않도록 외과와 종양내과의 다학제 진료 협력이 긴밀하게 이뤄져야 하기 때문이다. 고가 면역치료제 병용에 따른 환자 의료비 부담과 각국 건강보험 급여 진입 문제는 치료 접근성을 결정짓는 최대 변수로 남았다.