배경

진행성 간세포암(Hepatocellular Carcinoma, HCC) 환자의 치료 환경은 긴 세월 동안 극도로 제한적였다. 종양이 간 내부의 주요 혈관을 침범하거나 간 외의 다른 장기로 전이된 환자, 혹은 암으로 인해 전신 증상이 뚜렷한 환자는 바르셀로나 치료 암 병기(Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC) 체계에 따라 진행 단계(BCLC Stage C)로 분류하곤 한다. 이 단계의 환자에게 외과적 절제술은 원칙적으로 불가능한 선택지로 간주됐다. 간의 해부학적 특성상 혈관 침범이 동반되면 수술 후 재발률이 극도로 상승하며, 간 기능의 급격한 저하를 유발해 환자의 생명을 위협할 위험이 높았기 때문이다.

오랜 기간 진행성 간암 환자의 유일한 1차 표준 치료제로 자리를 지켰던 다중 표적치료제 소라페닙(Sorafenib) 역시 생존 기간을 일부 늘려줄 뿐 종양 크기를 유의미하게 줄이지는 못했다. 종양의 완전한 제거만이 장기 생존을 보장하는 간암의 특성을 고려할 때, 수술이 불가능한 환자를 수술 가능 상태로 전환시키는 치료법의 출현은 학계의 오랜 염원이었다. 전신 상태가 불량한 환자에게 적용할 수 있는 강력한 약제 조합이 없던 시절에는 하향 병기 조정으로 완치 기회를 기대하기 어려웠던 것이 사실이다.

핵심 발견

이러한 해묵은 한계는 면역요법(Immunotherapy)의 등장과 함께 극적인 반전을 맞이했다. 란셋에 게재된 최근 연구들은 면역관문억제제 아테졸리주맙(Atezolizumab)과 혈관내피성장인자 억제제 베바시주맙(Bevacizumab)의 병용요법이 진행성 간암의 하향 병기 조정을 유도해 완치 목적의 전환 수술(Conversion Surgery)을 가능하게 한다는 사실을 보여준다. 임상 3상 연구인 IMbrave150 시험에서 아테졸리주맙과 베바시주맙 병용 투여군은 소라페닙 투여군에 비해 압도적인 임상 지표를 증명했다. 구체적으로 병용요법 군의 객관적 반응률(Objective Response Rate, ORR)은 30%에 달해 소라페닙 군의 11% 대비 약 3배 높은 종양 수축 효과를 기록했다.

병용 투여군의 전체 생존기간 중앙값은 19.2개월을 달성하여, 소라페닙 군의 13.4개월과 비교했을 때 사망 위험이 34% 낮아졌다. 무진행 생존기간(Progression-Free Survival, PFS) 역시 6.9개월을 나타내 소라페닙 군의 4.3개월을 상회하는 성과를 거뒀다. 이처럼 높은 반응률과 신속한 종양 축소 효과는 종양이 주요 혈관을 침범했던 환자 중 상당수에서 혈관 침범 부위가 소실되거나 종양 부피가 대폭 감소하는 결과로 이어졌다. 의료진은 다학제 진료(Multidisciplinary Team, MDT)를 시행해 환자의 간 기능 상태와 남은 간의 부피를 정밀하게 평가한 뒤, 수술적 절제가 가능해진 환자를 선별해 R0 절제술을 성공적으로 완수했다. 전신 약물 치료로 시작해 외과적 완치라는 목적지에 도달하는 새로운 임상 경로가 확립된 셈이다.

의미와 전망

이번 연구 결과는 진행성 간암 치료 패러다임을 전신 약물 치료 단독에서 수술적 완치를 도모하는 적극적 병용 치료로 전환했다는 데 큰 의의가 있다. 과거에는 생명 연장만을 목적으로 하던 진행성 단계의 환자들에게 완치 기회를 제공함으로써 장기 생존의 문을 넓혔다는 평가가 지배적이다. 학계는 이번 발견에 따라 간암 치료 지침을 개정하려는 움직임을 보이고 있으며, 여러 병원에서도 외과와 종양내과, 영상의학과가 협력하는 통합 다학제 진료 시스템 구축에 속도를 내는 양상이다.

그러나 모든 진행성 간암 환자가 이와 같은 전환 수술의 혜택을 온전히 누리기는 어렵다. 전신 약물 요법에 강한 반응을 보이는 환자군을 사전에 정확히 선별할 수 있는 유전자 바이오마커 연구가 여전히 부족한 탓이다. 아울러 약물 투여 후 수술을 진행할 때 발생할 수 있는 간 손상이나 출혈 등의 수술 중 합병증 위험성도 면밀하게 관리해야 할 과제다. 향후 임상 현장에서는 약물의 적정 투여 기간과 수술 이후의 보조 요법 적용 시점 등에 관한 후속 무작위 대조 임상시험으로 안전성을 추가로 확보해 나가야 마땅하다.