背景

多発性硬化症（MS）は、免疫系が中枢神経系を攻撃することを特徴とする慢性自己免疫性脱髄疾患である。脳や脊髄への不可逆的な障害は疾患の初期段階に集中するため、早期診断と治療開始は患者の予後を決定する上で極めて重要な要素である。臨床医は、中枢神経系における病変の空間的多発（DIS）および時間的多発（DIT）を示すために、臨床症状と磁気共鳴画像法（MRI）の所見に基づくマクドナルド基準を用いてきた。

2017年の改訂は診断プロセスの迅速化を目的としたが、限界があった。多くの患者が初期症状として視神経炎を経験するにもかかわらず、視神経はDISの領域から除外されていた。また、脳脊髄液（CSF）オリゴクローナルバンド（OCB）検査にも、主観性や標準化の問題があった。そのため、誤診を減らし早期診断を促進するためには、最新の科学的知見を取り入れた改訂版の基準が必要であった。最近発表されたマクドナルド基準2024年改訂版は、これらのアンメットニーズに対処した結果である。

主な所見

視神経炎の包含と緩められたDIS基準

今回の改訂では、視神経がDIS判定のための第5の解剖学的領域として公式に組み込まれた。既存の領域（脳室周囲、皮質および皮質直下、テント下、脊髄）に加え、視神経が新たに含まれ、これら5つの領域のうち2つ以上の領域に典型的な病変が認められる場合、DISが満たされることとなる。これにより、視神経炎を発症しながらもMRI上の脳病変が少ない患者において、より早期の診断確定が可能になる。

CSF kFLC指数の導入

分子生物学的診断マーカーの進歩も特筆すべき点である。本改訂では、CSFカッパ遊離軽鎖（kFLC）指数がOCB検査と同等の代替手段として認められた。OCB検査には、分析者による主観的な解釈が必要であり、手動による煩雑な処理を要するという欠点がある。対照的に、kFLC検査は定量分析が可能であるため客観性と再現性が確保され、解釈時間も短縮される。このマーカーを使用することで、より迅速に診断を確定することができる。

新たなMRIマーカーの採用

正確な診断を補助するため、中心静脈サイン（CVS）およびパラ磁性辺縁病変（PRL）が補助マーカーとして承認された。CVSは中心静脈の存在有無によって病変を区別し、片頭痛や微小血管疾患との鑑別に役立つ。PRLは辺縁に鉄沈着を伴う慢性活動性病変を示し、長期的な疾患進行リスクを予測するマーカーとして用いることができる。

意義と展望

今回の改訂は、多発性硬化症治療のパラダイムをより早期の介入へとさらにシフトさせる機会を提供する。早期診断を可能にすることで、不可逆的な神経障害が蓄積する前に疾患修飾薬（DMT）の投与を開始でき、長期的な障害を最小限に抑えることができる。また、新基準は患者のリクルートをよりスムーズにし、その結果、後続の治療薬開発における臨床試験環境を活性化させることが期待される。

しかし、標準化という課題は残されている。診断範囲が拡大するにつれて、誤診増加のリスクを排除することはできない。kFLC指数の診断カットオフ値を確立するためには、多施設共同研究と標準化の努力が必要である。また、臨床現場においてCVSやPRLといった最新のMRIマーカーを解釈する際の臨床医間のばらつきを減らすためのガイドラインも必要である。これらの詳細なガイドラインが補完されたとき、診断改訂の臨床的利益が十分に実現されるだろう。