MYSTIC第3相試験の結果

アストラゼネカ（AZN）が支援したMYSTIC試験は、EGFR・ALK変異のない進行性・転移性非小細胞肺がんの1次治療を受ける1,118人の患者を無作為に割り当てたグローバルな第3相試験です。Imfinzi（デュバルマブ）は、腫瘍のプログラム細胞死リガンド-1（PD-L1）を、Imjudo（トレメリムマブ-actl）は細胞傷害性Tリンパ球抗原-4（CTLA-4）を阻害し、相補的な免疫活性化を誘導します。試験は17カ国で実施され、ClinicalTrials.govには完了（Completed）として登録されています。

生存指標で示された限界

PD-L1腫瘍細胞発現が25％以上の488人において、デュバルマブ単独の全生存期間の中央値は16.3か月、化学療法は12.9か月でしたが、HR 0.76、97.54％CI 0.56～1.02、名目p値0.036であり、事前に設定された統計基準を満たしませんでした。デュバルマブ・トレメリムマブ併用療法も11.9か月対12.9か月、HR 0.85、98.77％CI 0.61～1.17、名目p値0.202であり、全生存期間の改善には至りませんでした。併用群の無増悪生存期間も3.9か月対5.4か月、HR 1.05であり、優位性を示さず、無化学療法による二重免疫抗がん剤戦略の1次治療としての競争力が低下しました。

安全性とバイオマーカーのシグナル

グレード3以上の治療関連有害事象は、デュバルマブ単独14.9％、併用22.9％、化学療法33.8％であり、免疫抗がん剤群の方が少なくなりました。ただし、併用群では治療関連死亡が発生し、CTLA-4の追加による免疫毒性の管理負担が確認されました。探索的解析では、血液腫瘍変異負荷（bTMB）が20 mutations/Mb以上の患者の併用群における全生存期間は21.9か月、化学療法は10.0か月であり、HR 0.49でしたが、事前に指定された検証的評価項目ではないため、MYSTIC自体の失敗を覆すことはできません。

規制・競争の構図

FDAはImfinziを2017年5月1日に初めて承認し、Imjudoは2022年10月21日に肝細胞がんの併用療法として初めて承認しました。その後、2022年11月10日には、MYSTICではなく、化学療法を含む全生存期間を改善したPOSEIDON第3相試験を根拠に、Imjudo・Imfinzi・プラチナ化学療法を転移性非小細胞肺がんの1次治療薬として承認しました。現在、競争の標準には、メルク（MRK）のKeytruda（ペムブロリズマブ・PD-1）ベースの療法、ブリストル・マイヤーズ・スクイブ（BMY）のOpdivo（ニボルマブ・PD-1）・Yervoy（イピリムマブ・CTLA-4）、ロシュのTecentriq（アテゾリズマブ・PD-L1）療法があり、2025年のグローバル非小細胞肺がん市場は200億2,000万ドル規模です。