HRS 최초 FDA 승인 약물의 탄생

FDA는 2022년 9월 14일 Mallinckrodt Pharmaceuticals의 TERLIVAZ(terlipressin)를 간신증후군(hepatorenal syndrome, HRS) 1형 치료제로 승인했어요. HRS는 진행성 간질환 환자에서 신기능이 급속히 악화되는 치명적 질환으로, 미국 내 연간 약 35,000명이 이환되며 치료 없이 2주 내 사망률이 50% 이상이에요. 승인 이전까지 FDA 공인 치료제가 전무했고 norepinephrine + albumin이나 midodrine + octreotide 병용이 off-label로 사용되던 상황이었기에, 이번 승인은 unmet medical need가 극도로 높은 적응증에 최초의 공인 치료 옵션을 제공한 것이에요. 우선심사(Priority Review), 신속심사(Fast Track), 희귀의약품(Orphan Drug) 지정이 모두 부여됐어요.

CONFIRM 임상 3상 — NEJM 발표 데이터

승인 근거인 CONFIRM 시험(NCT02770716)은 미국·캐나다 300명 HRS-1 환자를 2:1로 무작위 배정해 terlipressin 0.85mg IV q6h(최대 14일) + albumin vs 위약 + albumin을 비교했어요. 1차 평가변수 '검증된 HRS 역전(verified HRS reversal: 혈청 크레아티닌 1.5mg/dL 이하 연속 2회 + RRT 없이 10일 이상 생존)'에서 terlipressin군 32% vs 위약군 17%(P=0.006)로 통계적 유의성을 달성했어요. 조기 치료 시작 시(혈청 크레아티닌 2.25~3.0mg/dL) 역전율이 49.2%까지 상승했으나, 30일차까지 terlipressin군에서 10건의 HRS 재발이 보고되어 반응 지속성에는 한계가 확인됐어요.

안전성 — Boxed Warning 부과

FDA는 TERLIVAZ에 '중대 또는 치명적 호흡부전(serious or fatal respiratory failure)' Boxed Warning을 부과했어요. CONFIRM 시험에서 호흡부전 발생률은 terlipressin군 10.5%(21/200) vs 위약군 3.0%(3/99)였고, 중앙 발현일은 투여 5일차(범위 1~67일)였어요. 체액 과부하 또는 급성-만성 간부전(ACLF) Grade 3 환자에서 위험이 증가하며, SpO2 90% 미만 시 투여가 금기되고 albumin 고용량 병용 시 폐부종 악화 가능성이 있어 용량 관리가 필수예요. 추가 이상반응으로 복통, 오심, 말초 허혈, 장 허혈, 심근 허혈이 보고됐어요.

AdComm 8대7 — 역대급 논쟁적 승인

2020년 7월 15일 FDA 심혈관·신장약물 자문위원회(CRDAC)는 8대7 최소 차이로 승인을 권고했어요. 위원들은 HRS의 극단적 치명률로 인한 환자·임상의의 절박한 필요와, 호흡부전 등 중대 이상반응 발생률 및 임상적으로 유의미한 장기 환자 개선 근거 부족 사이에서 깊은 딜레마를 겪었다고 밝혔어요. 이 근소한 표결은 terlipressin의 risk-benefit 프로파일이 전문가 사이에서도 첨예하게 갈린다는 점을 보여줘요.

Mallinckrodt 기업 리스크와 상업화 현황

Mallinckrodt는 TERLIVAZ 상업화 개시 약 1년 만인 2023년 8월 Chapter 11 파산보호를 신청했고, 2023년 11월 14일 약 USD 1.9B 부채 탕감 후 비상장 기업으로 구조조정을 완료했어요. 2024년 총 매출은 약 USD 465.8M이며 TERLIVAZ, Acthar Gel, Ofirmev가 주력 제품군이에요. 다만 구조조정 후에도 제한된 유동성과 추가 파산 리스크가 SEC 공시에 명시되어 있어, TERLIVAZ의 장기 상업화 역량에 불확실성이 남아 있어요.